Приложение
№ 1
Утверждено
приказом
Министерства здравоохранения
Российской
Федерации
от 12
ноября 2021 г. N 1051н
Информированное добровольное согласие
на медицинское вмешательство
Я,___________________________________________________________________(ФИО),
_________________________(дата рождения) г. рождения, зарегистрированный по адресу:
____________________________________________________________________________
даю
информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств,
включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые
граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и
медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,
утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н <1> (далее – виды
медицинских вмешательств, включенных в Перечень), для получения первичной
медико-санитарной помощи/получения первичной медико-санитарной помощи лицом,
законным представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть) в ООО «РАДУГА»,
медицинским работником _____________________________________________________(ФИО Врача).
В доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы
оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты
медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития
осложнений, а также
предполагаемые
результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право
отказаться от одного ил нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в
Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев,
предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N
323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Сведения
о выбранном (выбранных) мною лице (лицах), которому (которым) в соответствии с
пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»
может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии лица,
законным представителем которого я являюсь (ненужное
зачеркнуть), в том числе после смерти.
_________________________________________________
_________________________
(ФИО Пациента)
(подпись)
_________________________________________________
__________________________
(ФИО Врача) (подпись)
________________________
(ДАТА)